Questionnaire Initial Information – Élève et Famille - Eduline

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Dossier Numérique

PAZAPA – Année de référence 2026/2027

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1. INFORMATIONS GÉNÉRALES

Ce formulaire a déjà été complété — je souhaite seulement déposer des documents complémentaires

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Attention : le questionnaire doit être complété entièrement une fois par an, y compris en cas de réinscription.

Nom et prénom du responsable légal remplissant le formulaire(Nécessaire)

Adresse e-mail d'inscription à Pazapa(Nécessaire)

Identité de l'enfant

Identité de l'enfant (prénom et nom)(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance (jour / mois / année)(Nécessaire)

Jour

Mois

Année

Lieu de naissance(Nécessaire)

Genre(Nécessaire)

Fille

Garçon

L'enfant entre en(Nécessaire)

Élémentaire (maternelle et primaire)

Secondaire (collège et lycée)

Niveau d'inscription à Pazapa (par exemple : CP, CM2, 5ème, Terminale...)(Nécessaire)

Pays de résidence de la famille(Nécessaire)

Langue(s) parlée(s) à la maison(Nécessaire)

Choix de la formule Pazapa(Nécessaire)

Indiquez la formule suivie par votre enfant pour l'année 2026-2027.

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Accompagnement IEF (programme belge)

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Programme Expats

Double Cursus Option Sciences Religieuses

Double Cursus Option Immersion Linguistique

Programme Talab Al ilm

2. COORDONNÉES DES RESPONSABLES LÉGAUX

Responsable légal 1

Prénom et nom(Nécessaire)

Prénom Nom

Lien avec l'enfant(Nécessaire)

Adresse postale complète (adresse, ville, code postal, pays)(Nécessaire)

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Pays

Cette formule est réservée aux familles expatriées.
Vous avez choisi une formule Expats tout en indiquant une résidence en Europe. Modifiez le pays de résidence, ou choisissez une autre formule pour pouvoir valider le questionnaire.

Téléphone(Nécessaire)

E-mail(Nécessaire)

Responsable légal 2

Prénom et nom

Prénom Nom

Lien avec l'enfant

Adresse postale complète (adresse, ville, code postal, pays)

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Pays

Téléphone

E-mail

3. SITUATION FAMILIALE

Composition du foyer(Nécessaire)

Deux parents

Famille monoparentale

Famille recomposée

Autre

Autre

Nombre de frères et sœurs(Nécessaire)

Composition de la fratrie (prénoms, âges, scolarité de chacun)(Nécessaire)

Personnes vivant au domicile(Nécessaire)

4. MODE D'INSTRUCTION ET PARCOURS SCOLAIRE

Votre enfant est actuellement(Nécessaire)

En Instruction En Famille (IEF)

En double parcours (IEF + scolarité en présentiel)

Autre

Depuis quand pratiquez-vous l'IEF ?(Nécessaire)

Votre enfant a-t-il déjà été scolarisé ?(Nécessaire)

Oui

Non

Si oui, merci de décrire brièvement son parcours

Dernier établissement fréquenté(Nécessaire)

Type d’enseignement suivi précédemment(Nécessaire)

Public

Privé

IEF

Autre

Autre

Niveau de classe suivi l’an passé(Nécessaire)

Niveaux antérieurs (classes et établissements fréquentés au cours des 3 dernières années)(Nécessaire)

Raisons du changement d’établissement / de l’orientation vers Pazapa(Nécessaire)

L'enfant a-t-il déjà eu(Nécessaire)

Saut(s) de classe

Redoublement(s)

Aucun

5. AMÉNAGEMENTS ET DISPOSITIFS

A-t-il rencontré des difficultés particulières ?(Nécessaire)

Oui

Non

Si oui, merci de décrire lesquelles

Votre enfant bénéficie-t-il ou a-t-il bénéficié de dispositifs particuliers ?(Nécessaire)

PAP

PPS

PAI

AVS / AESH

Aucun

Autre

Des aménagements scolaires sont-ils déjà mis en place (PAP, PPS, PAI…) ?(Nécessaire)

Oui

Non

6. DIAGNOSTIC ET BILANS

Votre enfant présente-t-il(Nécessaire)

Un diagnostic confirmé

Un diagnostic en cours

Des bilans en attente

Aucun diagnostic à ce jour

Autre

Si un diagnostic a été posé, merci de préciser : nature du diagnostic, date, professionnel ayant réalisé le diagnostic

Troubles ou besoins spécifiques connus(Nécessaire)

Aucun

Dyslexie

Dysorthographie

Dyscalculie

TDA/H

TSA

Haut potentiel

Autre

Y a-t-il une suspicion de trouble non encore diagnostiqué ?(Nécessaire)

Oui

Non

Quels bilans ont déjà été réalisés ?(Nécessaire)

Neuropsychologue

Orthophoniste

Ergothérapeute

Psychomotricien

Psychologue

Orthoptiste

Pédopsychiatre

Neuropédiatre

Autre

Votre enfant bénéficie-t-il actuellement d'un suivi ?(Nécessaire)

Oui

Non

Si oui : merci de préciser le ou les professionnels ainsi que la fréquence des séances

Votre enfant a-t-il bénéficié d'autres suivis par le passé ?(Nécessaire)

Oui

Non

Si oui : merci de préciser le ou les professionnels ainsi que la fréquence des séances (suivis passés)

7. DIFFICULTÉS RENCONTRÉES

Dans quels domaines votre enfant rencontre-t-il actuellement des difficultés au niveau des apprentissages ?(Nécessaire)

Lecture

Écriture

Orthographe

Mathématiques

Compréhension

Attention

Concentration

Mémoire

Organisation

Gestion des émotions

Motricité

Aucunes

Autre

Dans quels domaines votre enfant rencontre-t-il actuellement des difficultés dans le quotidien ? (merci de détailler)(Nécessaire)

Quelles sont les situations qui lui demandent le plus d'efforts ? (merci de détailler)(Nécessaire)

Avez-vous remarqué certains moments ou situations où les difficultés sont plus marquées ?(Nécessaire)

8. POINTS FORTS ET RESSOURCES DE L'ENFANT

Comment décririez-vous votre enfant en quelques phrases (caractère, personnalité, rapport aux apprentissages…) ?(Nécessaire)

Quelles sont ses principales qualités ?(Nécessaire)

Comment décririez-vous les points forts de votre enfant ?(Nécessaire)

Matières ou domaines dans lesquels l'enfant réussit particulièrement(Nécessaire)

Dans quels domaines se sent-il particulièrement compétent ?(Nécessaire)

Quels sont ses centres d'intérêt, passions, loisirs ?(Nécessaire)

Activités extrascolaires / sportives / artistiques(Nécessaire)

Qu'est-ce qui le motive le plus dans ses apprentissages ?(Nécessaire)

9. SANTÉ ET SÉCURITÉ

Allergies connues

Maladies chroniques

Traitement médical en cours

Précautions particulières à prendre

10. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Souhaitez-vous ajouter un élément qui vous semble important pour mieux comprendre votre enfant ou votre situation familiale ?(Nécessaire)

11. PIÈCES JOINTES

Merci de joindre tous les bilans de professionnels de santé en votre possession

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Taille max. des fichiers : 512 MB, Max. des fichiers : 10.

Merci de joindre les comptes rendus de vos inspections IEF si vous en avez

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, png, doc, docx, Taille max. des fichiers : 512 MB, Max. des fichiers : 10.

12. VALIDATION

Date (jour / mois / année)(Nécessaire)

Jour

Mois

Année

Nom du ou des responsables légaux(Nécessaire)

Signature(Nécessaire)

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